＊お名前※ ：
（例：桜 桃太郎）
＊フリガナ※ ：
（サクラ モモタロウ）
＊郵便番号※ ：
（例：379-0042）
＊ご住所※ ：
（例：群馬県利根郡昭和村貝野瀬448）
＊お電話番号※ ：
（例：0278-24-8134）
＊メールアドレス※ ：
（例：sakura@momotarou.ne.jp）
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＊ご希望配送方法※ ご希望配送方法以外を消去して下さい。
：１．宅急便
２．ゆうパック
３．定形外郵便
＊ご希望配送日※ ： 月 日
本日より3日以降の日付をご指定下さい。
＊ご注文内容※ ：
商品A（500g×1パック：2,500円） ：商品A： 個
商品B（500g×2パック：5,000円） ：商品B： 個
（例：商品A 1個、商品B 1個、合計7,500円） ： 合計： 円
＊ご要望・ご質問など
◎お届け先が上記と異なる場合は以下にもご記入下さい。
＊お届け先のお名前 ：
（例：桜 桃太郎）
＊お届け先お名前のフリガナ ：
（サクラ モモタロウ）
＊お届け先の郵便番号 ：
（例：379-0042）
＊お届け先のご住所 ：
（例：群馬県利根郡昭和村貝野瀬448）
＊お届け先のお電話番号 ：
（例：0278-24-8134） |
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